Indikator Nasional Mutu (INM)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Meningkatnya taraf sosial ekonomi dan pendidikan berbanding lurus dengan tingginya tuntutan masyarakat terhadap kualitas pelayanan umum, khususnya di sektor kesehatan. Untuk merespons ekspektasi tersebut, rumah sakit wajib menjadikan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sebagai prioritas utama. Kualitas yang baik tidak sekadar meliputi aspek teknis medis yang aman, terstandarisasi, dan minim risiko, tetapi juga mencakup pelayanan humanis yang responsif. Akses layanan ini harus mudah dijangkau oleh seluruh elemen lapisan masyarakat tanpa memedulikan status sosial mereka. Hal ini sangat krusial mengingat rumah sakit merupakan institusi penyedia layanan komprehensif baik rawat inap, rawat jalan, maupun gawat darurat yang juga harus bersaing di dunia bisnis. Sebagai tolok ukur keberhasilan, setiap unit di rumah sakit harus memantau, mengevaluasi, dan melaporkan indikator mutu secara berkesinambungan. Penilaian ini mencakup area klinis, area manajemen, serta tingkat kepatuhan staf terhadap budaya keselamatan pasien. Indikator sendiri merupakan variabel spesifik dan sensitif yang menilai perubahan sebuah layanan berdasarkan struktur, proses, hingga hasil akhir ( outcome ). Pengumpulan dan validasi data yang dikelola oleh manajemen data sangat penting untuk menjamin transparansi publik, memberikan umpan balik, serta menjadi acuan ( benchmark ) untuk mengidentifikasi praktik terbaik demi perbaikan yang berkelanjutan. Penerapan budaya keselamatan dan perbaikan mutu ini wajib terintegrasi dalam setiap kegiatan operasional. Untuk menjaminnya, rumah sakit harus memiliki sistem pengawasan yang mengacu pada standar akreditasi. Tujuan akhirnya adalah mencapai Indikator Nasional Mutu (INM), yakni instrumen pengukur kinerja resmi dari Kementerian Kesehatan. Tercapainya INM membuktikan bahwa layanan kesehatan yang diberikan telah memenuhi standar kelayakan, memuaskan pasien, dan berkualitas unggul.
INDIKATOR MUTU NASIONAL
Sebagai acuan utama, indikator-indikator mutu ini diadaptasi dari area wajib ketetapan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan telah dievaluasi secara resmi oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), dengan rincian sebagai berikut:
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)
Plan
a. Memastikan bagian logistic stok sabun dan handrub berjalan lancar tanpa putus
b. Tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) melakukan audit kepatuhan bulanan
Do
a. Membandingkan hasil audit bulanan dengan standar yang telah dicapai sebelumnya
b. Menilai apakah ada kendala fasilitas
c. Memeriksa apakah ada penurunan kepatuhan pada momen tertentu
Study
a. Integrasikan edukasi 5 momen kebersihan tangan ke dalam orientasi wajib bagi seluruh karyawan baru
b. Jika ditemukan penurunan pada momen atau unit tertentu, buat strategi edukasi mikro khusus untuk area tersebut
Action
a. Memastikan bagian logistic stok sabun dan handrub berjalan lancar tanpa putus
b. Tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) melakukan audit kepatuhan bulanan
2. Kepatuhan Penggunaan APD
Plan
Menghentikan tren penurunan dan mengembalikan tingkat kepatuhan penggunaan APD
Do
a. Melakukan wawancara kepada staf mengenai kendala penggunaan APD
b. Kepala unit melakukan pemantauan harian tanpa pemberitahuan (sidak internal)
c. Pengumpul data PPI mencatat kepatuhan penggunaan APD setiap hari
Study
a. Mengevaluasi tren kepatuhan
b. Menganalisis jenis APD apa yang paling sering tidak digunakan dengan benar
Action
a. Mengganti jenis APD yang dikeluhkan, jika ada
b. Menerapkan sistem teguran lisan bertahap untuk staf yang melanggar, serta memberikan apresiasi bagi unit dengan kepatuhan 100%
3. Kepatuhan Indetifikasi Pasien
Plan
Meningkatkan tingkat kepatuhan identifikasi pasien dan menurunkan angka kesalahan input data SIMRS
Do
a. Melakukan roleplay singkat mengenai cara bertanya secara aktif kepada pasien
b. Tim Mutu/PPI melakukan audit kepatuhan identifikasi secara langsung di lapangan
Study
Angka kepatuhan identifikasi pasien
Action
a. Pertahankan sistem pengawasan dan jadikan metode edukasi aktif sebagai budaya kerja tetap
b. Lakukan audit terfokus pada unit yang paling rendah kepatuhannya
4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Plan
Meningkatkan cpaian waktu tanggap seksio sesarea emergensi
Do
Mengandakan rapat koordinasi lintas unit untuk mngurai akar masalah keterlambatan
Study
a. Membedah kasus SC emergensi yang gagal memenuhi target ≤ 30 menit, jika ada
b. Data waktu tanggap SC emergensi
Action
a. Monitoring dan evaluasi tata laksana pasien operasi kasus seksio sesarea emergensi
b. Melakukan pertemuan antar tenaga medis terkait tata laksana pasin operasi kasus seksio sesarea emergensi
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Plan
Meningkatkan capaian waktu rawat jalan
Do
a. Mengidentifikasi poliklinik spesialis mana yang capaiannya paling rendah
b. Mengurangi komponen waktu tunggu ( mulai dari pasien datang, waktu periksa dokter, hingga penyerahan obat)
c. Tim mutu melakukan sampling acak pencatatan waktu tunggu menggunakan kartu kendali waktu (time slip) pada pasien rawat jalan
Study
a. Hasil identifikasi pliklinik spesialis yang capaiannya paling rendah
b. Kompilasi data rata-rata waktu tunggu pasein rawat jalan
Action
Jika akar masalah teridentifikasi, standarkan perubahan alur yang menjadi panduan operasional poliklinik yang baku
6. Penundaan Operasi Efektif
Plan
a. Mempertahankan capaian tingkat penundaan operasi selektif
b. Memperketat alur asesmen pra-anestesi satu hari sebelum operasi (H-1) untuk meminimalkan pembatalan medis di hari-H
Do
a. Melakukan penjadwalan operasi yang akurat agar pasien terlayani dengan baik dan tepat waktu, serta koordinasi yang baik dalam pemberian tindakan pasien
b. Tim Mutu Kamar Operasi mencatat setiap kasus operasi yang terjadwal, mendokumentasikan alasan jika ada penundaan, serta menghitung persentase bulanan menggunakan rumus indikator mutu
Study
a. Jika dalam bulan berjalan terdapat kasus penundaan (meski totalnya masih < 5%), tim tetap membedah penyebab utamanya (apakah karena faktor pasien, faktor dokter, infrastruktur, atau administrasi)
b. Melakukan pertemuaan singkat (mini-evaluasi) antar dokter bedah, dokter anestesi, dan kepala ruang OK untuk mendengar kendala teknis di lapangan
Action
a. Mempertahanakan capaian tingkat penundaan operasi seleksi
b. Memperketat alur asesmen pra-anestesi satu hari sebelum operasi (H-1) untuk meminimalkan pembatalan medis di hari-H
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Plan
a. Mempertahankan capaian tingkat kepatuhan waktu visite dokter
b. Mengoptimalkan peran perawat ruangan untuk menyiapkan berkas dan mendampingi dokter saat visite agar proses lebih efisien
c. Mengunci sistem pelaporan harian yang sudah berjalan baik
Do
a. Perawat penanggung jawab pasien (PPJA) sudah menyelesaikan pengkajian pagi dan menyiapkan ringkasan kondisi pasien terkini sebelum dokter tiba
b. Tim Mutu/Komite Medis merekapitulasi data kepatuhan visite harian dari setiap kelompok staf (KSM) spesialis
Study
a. Mengevaluasi data bulanan untuk memastikan angka kepatuhan tetap konsisten di atas 80% dan memetakan KSM mana yang paling patuh
b. Mengidentifikasi alas di balik < 20% kasus terlambat, jika ada
c. Memeriksa apakah kepatuhan visite yang tinggi ini berdampak positif pada penurunan angka lama hari rawat pasien (Length of Stay/LOS) dan peningkatan kepuasan pasien
Action
a. Melakukan koordinasi dengan komite medic terkait kepatuhan waktu visite dokter
b. Memberikan apresiasi atau penghargaan "KSM Paling Patuh" dalam rapat pleno bulanan rumah sakit untuk menjaga motivai para dokter spesialis
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Plan
a. Mempertahankan capaian tingkat pelaporan hasil kritis laboraturium
b. Menyusun jadwal edukasi penyegaran (refreshment) berkala bagi petugas laboratorium dan perawat ruangan baru
Do
Mencatat setiap detail menit log pelaporan (waktu hasil keluar, waktu telepon dihubungi, nama pelapor, dan nama penerima)
Study
a. Melakukan audit harian dan mingguan untuk memastikan tidak ada satu pun kasus hasil kritis yang terlewat dari target 100%
b. Mengevaluasi apakah ada kendala di sisi penerima (perawat ruangan)
Action
a. Menetapkan sistem pelaporan hasil kritis 100% yang sukses ini sebagai kebijakan baku yang wajib diadopsi dalam program orientasi seluruh karyawan baru
b. Jika ditemukan kendala telepon ruangan sibuk, buat regulasi jalur komunikasi cadangan
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Plan
a. Mempertahankan capaian tingkat kepatuhan penggunaan formularium nasional / formularium rumah sakit
b. Memperketat alur pengajuan obat non-formularium
Do
a. Depo farmasi melakukan monitoring ketat terhadap persediaan obat formularium (buffer stock) agar tidak terjadi kekosongan yang memaksa dokter meresepkan obat luar
c. Tim IT dan Farmasi mengkonfigurasi RME/SIMRS agar membatasi peresepan obat non-formularium secara mandiri oleh dokter
Study
a. Mengevaluasi data bulanan untuk memastikan angka kepatuhan tetap terjaga di atas 80% dan memetakan KSM mana yang memiliki tingakt kepatuhan tertinggi maupun terendah
b. Membedah sisa < 202% resep yang tidak patuh, serta jenis obat non-formularium apa yang paling sering diresepkan dan apa alasan klinisnya (jika ada)
c. Menilai apakah ada keluhan dari pada dokter mengenai efektivitas terapi obat-obat yang ada di dalam formularium saat ini
Action
a. Jika ditemukan obat non-fomularium tertentu sangat sering dibutuhkan karena alasan klinis yang kuat, dapat mempertimbangkan pengadaan obat tersebut untuk dimasukkan ke dalam FORNAS pada revisi periode berikutnya
b. Memberikan laporan capaian kepatuhan peresepan secara berkala kepada masing-masing ketua KSM sebagai bahan evaluasi internal profesi
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Plan
a. Meningkatkan capaian tingkat kepatuhan terhadap clinical pathway
b. Mengadakan pelatihan kilat (refreshment) pengisian e-RM dan sosialisasi ulang panduan klinis (PPK)
Do
a. Tim IT Rumah Sakit membuat template interaktif dan pop-up reminder kepatuhan terapi di e-RM
b. Sosialisasi dan simulasi penggunaan e-RM berbasis clinical pathway kepada seluruh DPJP dan komite medic
c. Perawat/Cased Manager memonitor pengisian dan mengingatkan dokter jika ada terapi yang keluar dari jalur CP
Study
a. Mengambil sampel data kepatuhan CP dari e-RM setelah 1 bulan uji coba
b. Mengidentifikasi kendala teknis
Action
a. Evaluasi pada template dan bagian e-RM (alur birokrasi input data)
b. Melanjutkan ke siklus PDSA berikutnya dengan strategi perbaikan yang baru
c. Standardisasi sistem baru e-RM untuk seluruh diagnosis clinical pathway
d. Pembuatan Regulasi/SPO baru terkait kewajiban pengisian CP digital
11. Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Plan
a. Mempertahankan capaian tingkat kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
b. Pemeliharaan fasilitas berkala
c. Memasukkan materi risiko jatuh ke dalam program orientasi wajib bagi perawat baru
Do
a. Tim Mutu/Komite Kesalamatan Pasien menetapkan jadwa audit acak (spot-check) mingguan secara berkala
b. Petugas IPSRS medis melakukan inspeksi kelayakan sarana fisik penunjang keselamatan pasien
c. Perawat tetap menjalankan asesmen ualng skala jatuh (Morse/Humpty Dumpty) setiap operan dinas
Study
a. Memastikan hasil audit berkala tetap menunjukkan angka 100% tanpa adanya pemalsuan data
b. Wawancara singkat dengan perawat untuk mengetahui apakah mereka merasa terbebani atau jenuh dengan rutinitas dokumentasi risiko jatuh
c. Memeriksa apakah ada laporan penundaan perbaikan fasilitas fisik yang rusak
Action
a. Sosialisasi berkesinambungan kepada seluruh petugas yang terlibat dalam pencatatan dan peloran pasien jatuh
b. Supervise ketat untuk menghindari terjadinya kejadian pasien jatuh
c. Pemasangan tanda pada semua pasien risiko jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Plan
a. Mempertahankan capaian ≥ 80%
b. Semua komplain grading merah ditanggapi maks 1x24 jam, kuning maks 3 hari, hijau maks 7 hari
c. PIC: Kepala bagian Humas/MPP
Do
Setiap komplain yang masuk wajib dicatat jam masuknya oleh CS dan langsung diteruskan ke kepala unit terkait dengan tembusan ke Direktur
Study
Rekapitulasi persentase kecepatan waktu tanggap komplain
Action
Berikan teguran formal/nota dinas kepada kepala unit yang menjadi penyebab utama keterlambatan respons, dan jadwalkan rapat koordinasi darurat bersama jajaran direktur
13. Kepuasan Pasien
