IMPRS
CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Kepatuhan petugas dalam pemasangan gelang identitas pasien
Plan
a. Meningkatkan capaian tingkat kepatuhan petugas dalam pemasangan gelang identitas pasien
b. Memasang tanda pengingat "Apakah gelang pasien sudah terpasang?" di meja registrasi, triage IGD, dan komputer SIMRS
c. Mewajibkan perawat penerima di ruang rawat inap untuk menolak menerima pasien dari IGD jika identitas belum terpasang dengan benar
Do
a. Sosialisasi ulang kewajiban pemasangan gelang dan edukasi cara komunikasi ke pasien saat memasang gelang kepada seluruh staf klinis
b. Pelaksanaan pemasangan gelang secara disiplin pada setiap pasien baru, serta perawat melakukan edukasi ke pasien agar gelang tidak dilepas selama perawatan
Study
a. Tim Mutu melakukan audit harian/mingguan dengan memeriksa sampel pasien secara langsung di ruangan
b. Memeriksa apakah ada keluhan teknis dari petugas
Action
a. Melanjutkan pemantauan berkala untuk mempertahankan kepatuhan
b. Menerapkan sistem peer-review atau sanksi administratif ringan (tegur lisan) bagi unit yang kedapatan melanggar
b. Kepatuhan pelaksanaan prosedur hand over ranap
Plan
a. Meningkatkan capaian tingkat kepatuhan pelaksanaan prosedur hand over ranap
b. Menetapkan format pelaporan hand over di e-RM
Do
a. Seluruh perawat rawat inap melaksanakan hand over secara disiplin di nurse station dan di samping tempat tidur pasien (bedisde handover) setiap pergantian shift
b. Kepala unit melakukan pengawasan langsung dan menilai kepatuhan alur operan
Study
a. Memeriksa kualitas konten operan, apakah informasi kritis benar-benar disampaikan dengan jelas dan dipahami oleh penerima shift
b. Meminta umpan balik dari perawat mengenai kemudahan sistem pelaporan hand over
Action
a. Kepala uni sosialisasi dan supervise pelaporan pasien menggunakan formulir hand over di SIMRS
b. Sistem dan alur hand over yang berjalan dikukuhkan sebagai SPO
c. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan pelabelan obat high alert
Plan
a. Mempertahankan capaian tingkat kepatuhan dalam melaksanakan pelabelan obat high alert
b. Memastikan persediaan stiker "High Alert" selalu tersedia
c. Memperkuat kepatuhan prosedur double-check oleh dua petugas yang berbeda sebelum obat high alert diserahkan atau diberikan kepada pasien
Do
a. Staf farmasi menempelkan stiker high alert pada setiap obat saat melakukan penataan di rak penyimpanan
b. Kepala unit melakukan inspeksi acak (spot-check) ke rak-rak penyimpanan obat, termasuk obat LASA (Look Alike Sound Alike) yang berdampingan dengan high alert
c. Perawat di ruangan rawat inap melakukan verifikasi ganda (double-check)
Study
a. Tim Mutu melakukan audit berkala untuk memastikan angkat 100% tersebut valid di lapangan
b. Mengevaluasi laporan Near Miss (Kejadian Nyaris Cedera/KNC) farmasi jika ada untuk melihat apakah ada obat high alert yang sempat lolos tanpa label namun berhasil dicegah sebelum ke pasien
Action
a. Sistem pengelolaan dan pelabelan obat high alert saat ini diteetapkan sebagai SPO
b. Jika ditemukan penurunan kepatuhan, segera lakukan investigasi sederhana atau Root Cause Analysis (RCA) untuk mencari tahu mengapa label bisa terlewat
d. Kepatuhan penandaan lokasi operasi
Plan
a. Meningkatkan capaian tingkat kepatuhan penandaan lokasi operasi
b. Mewajibkan penandaan lokasi operasi dilakukan oleh dokter operator di kamar operasi
Do
Sosialisasi ulang SPO penandaan lokasi operasi kepada seluruh dokter spesialis bedan dan perawat
Study
Mengumpulkan data kepatuhan penandaan lokasi operasi
Action
Sosialisasi yang berkesinambungan kepada petugas yang terlibat dalam prosedur pembedahan di kamar operasi
e. Kepatuhan melakukan cuci tangan
Plan
a. Mempertahankan capaian tingkat kepatuhan melakukan cuci tangan
b. Memetakan kepatuhan berdasarkan 5 momen WHO dan Profesi (Dokter, Perawat, Nakes Lain) untuk melihat titik lemah yang tersisa
Do
a. Melakukan penilaian data setiap hari oleh Komite PPI
b. Mengumpulkan data setiap bulan kemudian dianalisa setiap tiga bulan
c. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan melakukan cuci tangan
Study
Mengambil data audit kepatuhan cuci tangan bulanan
Action
Edukasi ulang ke petugas dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman untuk pasien, audit kepatuhan cuci tangan, serta monitoring sarana prasarana untuk cuci tangan
f. Kepatuhan melakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien
Plan
a. Meningkatkan capaian tingkat kepatuhan melakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien
b. Melakukan audit silang (cross-audit) antar ruangan untuk memvalidasi ketepatan pengisian skor risiko jatuh (membandingkan kondisi rill pasien dengan apa yang tertulis di rekam medis)
c. Mengintegrasikan pengingat otomatis (mandatory field) pengkajian ulang risiko jatuh di dalam sistem SIMRS
Do
a. Kepala unit dan Tim Mutu menjalankan audit supervisi langsung secara acak di samping tempat tidur pasien (bedside auidt)
b. Memastikan semua sarana pencegahan jatuh (gelang warna kuning, kancing penanda, stiker penanda di tempat tidur, pagar pengaman) selalu tersedia dalam jumlah cukup
Study
Mengumpulkan data kepatuhan pengkajian dari rekam medis dan data validasi lapangan
Action
a. Sosialisasi berkesinambungan kepada seluruh petugas yang terlibat dalam pencatatan dan pelaporan pasien jatuh
b. Supervise ketat pemberian tanda risiko jatuh sebagai upaya untuk menghindari terjadinya kejadian pasien jatuh
c. Menjadikan sistem pengingat otomatis di SIMRS dan supervisi berkala oleh Kepala Unit sebagai SPO
Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
Plan
a. Mempertahankan capaian tingkat kepuasan pelayanan pasien obgyn
b. Melakukan analisi detail (breakdown) terhadap sisa 10% pasien yang menyatakan kurang puas atau netral pada kuesioner
Do
a. Petugas pendaftaran/customer servie secara aktif menyebarkan kuesioner kepuasan digital (Google Riview) setelah pasien selesai menerima pelayanan
b. Menyediakan fasilitas kenyamanan tambahan di ruang tunggu
c. Memastikan semua dokter dan perawat/bidan menerapkan komunikasi terapeutik dan teknik edukasi yang jelas kepada pasien dan suami/keluarga
Study
Mengumpulkan dan menganalisis data kuesioner kepuasan bulanan
Action
Mempertahankan sikap dan perilaku yang sudah baik, serta memperbaiki hal-hal yang masih kurang dalam proses pelayanan yang diberikan
Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit
Plan
Menaikkan angka BOR atau mempertahankannya di batas standar (>65%) dalam waktu 1 bulan ke depan
Do
Mengaudit sistem rekam medis elektronik dan fasilitaas ruangan perawatan untuk memastikan tidak ada permasalahan
Study
a. Evaluasi data setelah 1 - 2 minggu pelaksanaan
b. Jika ditemukan error sistem, periksa apakah grafik sudah membaik setelah sistem diperbaiki
c. Jika ruangan memang kosong karena penurunan pasien, hitung berapa jumlah pasien baru yang berhasil di rawat-inapkan, selanjutnya mencari langkah untuk dapat meningkatkan jumlah pasien
Action
a. Jka hasil audit membuktikan adanya error input data, buat kebjakan standar verifikasi bertahap (sensus harian harus ditandatangani kepala ruangan sebelum ditarik ke sistem pusat
b. Jika masalahnya adalah ruangan sepi, lakukan standardisasi alur penerimaan pasien rawat inap yang lebih cepat dan ramah, serta fokus ke strategi promosi layanan
Indikator Perbaikan Sistem
Plan
a. Meningkatkan tingkat kepatuhan pengisian e-RM
b. Menerapkan sistem kunci otomatis (auto-lock) atau pembatasan fungsi pada SIMRS bagi tenanga medis yang memiliki tunggakan e-RM
Do
Menguji coba kebijakan penguncian sistem pengisian resep/order jika e-RM pengkajian sebelumnya belum dilengkapi
Study
Menarik data log pengisian e-RM dari dasbor SIMRS
Action
Mengevaluasi kendala teknis dalam proses pengisian e-RM
Indikator Manajemen Risiko
